■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 8. 17.>
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자	처리기간	15일
출원인	성 명	주민등록번호
주 소	전화
출원자격
자격요건	출신학교명	대학(교) 대학원	과(전공)	[ ] 졸업 [ ] 수료
연수명
경력
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 받고자 출원합니다.
년 월 일
신청인(출원인)	(서명 또는 인)
교육감 또는 대학의 장 귀하
첨부서류	〇 대학의 장에게 위임된 사항 1. 간호사면허증사본(보건교사에 한정함) 2. 영양사면허증사본(영양교사에 한정함) 3. 국가기술자격증사본(해당 교과에 한정함)	수수료 없 음
〇 교육감에게 위임된 사항 1. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람에 한정함) 2. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람에 한정함) 3. 성적증명서 4. 교원자격증 사본, 신분증 사본 1부 5. 전문상담교사(1급) 신청인 경우 중등학교 ‘상담’자격 미검정 확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 대학의 장에게 위임된 사항인 간호사면허증사본, 영양사면허증사본, 국가기술자격증사본에 대하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]