교장자격인정 추천 검정원서
신 청 인	성 명	한 글		주민등록 번 호					사 진 (3㎝x3㎝)
		한 문
	소지자격			현 직 명
	학 력			경 력		교육경력( 년) 교육행정경력( 년) 계 ( 년)
신 청 자 격			□ 중등학교교장
취 임 예 정 학 교	학 교 명				설립년월일
	소 재 지
	편성학급수				인가학급수
	소지자격별 교 원 수		교 감( ) 1급정교사( ) 2급정교사( ) 준교사( ) 기 타 ( ) 계 ( )
	학교법인명				학교설립자
추천기준 중 해 당 사 항			「교원자격검정령」제23조 및 별표1( ) 학교 교(원)장 추천기준 제 호 목
학교(법인)와 관 계
학교법인이사장의 추 천 사 유			학교법인명 (인)
교원자격검정령 제23조 및 동시행규칙 제9조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 자격검정을 받고자 소정의 서류를 갖추어 출원합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ○○○○교육감 귀하

신 상 명 세 서
성 명	한 글							주민등록번호					(만 세)
	한 문							전 화 번 호
주 소
병 역	필. 미필. 면제. 기타							종교									취미
재산사항	동산	만원			부동산					만원						재산총액			만원
신체사항	신장	㎝		체 중		㎏						혈액형						건강상태
가족사항	관계	성 명		생년월일					학 력				직 업						비 고
학 력	기 간			학 교 명 및 전 공 학 과															학 위
소지자격 (최초 부터)	자격증		발급연월일				발급번호							발급기관					비 고

구 분	기 간		근무부서명				직명(위)				발 령 청				비 고
인정가능 경 력
경력합계	교육경력: 년 월				교육행정경력: 년 월							기타경력: 년 월
훈 련	기 간			훈 련 종 류					주 관 기 관					비 고
상 벌	상 벌 명			시 행 일 자					시 행 청					비 고
취임예정교 교원현황	교장자격증소지자수	교감자격증소지자수				1정자격 소지자수		2정자격 소지자수		준교사			기타			계
	명	명				명		명		명			명			명
위 내용은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)